訪問看護（保険）対象ご利用者様
※年齢や疾病で異なります。
※上記に当てはまらない方は、保険外サービスをご利用ください。
※上記に当てはまらない方は、保険外サービスをご利用ください。
サービス依頼書をご利用料金表（保険適応の場合）
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（※1）PT…理学療法士、OT…作業療法士、ST…言語聴覚士 リハビリの上限は週に120分まで
※区分支給限度額を超えるご利用サービス分の費用は、お客様負担が10割（全額）となります。
※夜間・早朝 25%増し 午前6時〜午前8時まで、または午後6時〜午後10時までにサービスを行なった場合、基本単位数に25％加算されます。
※深夜 50％増し 午後10時〜午前6時の間にサービスを提供する場合、基本単位数に50％が加算されます。
※緊急時訪問看護加算・特別管理加算I・II、ターミナルケア加算は区分支給限度基準額の算定対象外。
※各サービスの加算は含みません。
※区分支給限度額を超えるご利用サービス分の費用は、お客様負担が10割（全額）となります。
※夜間・早朝 25%増し 午前6時〜午前8時まで、または午後6時〜午後10時までにサービスを行なった場合、基本単位数に25％加算されます。
※深夜 50％増し 午後10時〜午前6時の間にサービスを提供する場合、基本単位数に50％が加算されます。
※緊急時訪問看護加算・特別管理加算I・II、ターミナルケア加算は区分支給限度基準額の算定対象外。
※各サービスの加算は含みません。
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※各サービスの加算は含みません。